YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM
  Yenidoğan Sepsis
 

YENİDOĞAN SEPSİS 

Tanı kriterleri:

Neonatal sepsis hayatın ilk ayında görülen, genellikle bakteriyeminin yol açtığı ve sistemik bulguların eşlik ettiği bir hastalıktır. Ancak virüsler, spiroketler ve mantarlar da sepsise yol açabilir. Erken veya geç başlangıçlı sepsis olarak sınıflanabilir.

Erken Başlangıçlı Sepsis:  İlk 5-7. günde karşımıza çıkar. İnsidansı term bebeklerde 1-8/ 1000, < 1500 gr bebeklerde 13-27 / 1000 ‘ dir. Mortalite oranı %13-25 ’ tir.   Respiratuvar semptomlar ön plandadır, ancak multisistem tutulumla seyredebilir. Fulminant seyir ile kısa sürede septik şoka ilerleyebilir.  Enfeksiyon etkeni intrapartum veya peripartum dönemde, annenin genital florasından alınır. Erken sepsis ile ilişkili ajanlar Grup B streptokoklar ve özellikle E.coli gibi Gram ( - ) mikroorganizmalardır.  Diğer patojenler Listeria monositogenez, stafilokoklar, diğer streptokoklar, anaeroplar ve Haemofilus influenzadır. Tablo 1. Erken sepsisteki risk faktörleri sunulmaktadır.

Tablo 1. Erken sepsiste risk faktörleri

PERİNATAL DÖNEM KÖKENLİ BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

MATERNAL

NEONATAL

Uzamış membran rüptürü >18-24 saat

Prematürite

Erken membran rüptürü ( <37 hafta )

Düşük doğum tartısı ( 2500 gr )

Maternal ateş > 38 oC

Erkek cinsiyet

Maternal koryoamniyonit

5. dakika APGAR skoru < 6

Maternal GBS* kolonizasyonu

 

GBS* bakteriürisi

Önceki bebekte invazif GBS* hastalığı

Doğum esnasında annede idrar yolu enfeksiyonu

Çoğul gebelik

*Grup B streptokok

Geç Başlangıçlı Sepsis:   En erken 5. günde karşımıza çıkmakla beraber genellikle 1. haftadan sonra görülür. Bu bebeklerde çoğunlukla enfeksiyon odağı gösterilebilir, sepsis bulguları ön plandadır ve menenjit daha sık ( % 37 ) eşlik eder.

Tablo 2’de erken ve geç başlangıçlı enfeksiyonların özellikleri gösterilmektedir. Geç başlangıçlı neonatal sepsis için risk faktörleri ise tablo 3’de sunulmaktadır.

 

Tablo 2. Erken ve geç başlangıçlı enfeksiyonların özellikleri.

                            ERKEN VE GEÇ BAŞLANGIÇLI ENFEKSİYONLARIN ÖZELLİKLERİ

Özellik

Erken başlangıç

Geç Başlangıç

Geç, Geç başlangıç

Başlama yaşı

0 - 7 gün

7- 30 gün

>30 gün

Maternal obstetrik komplikasyonlar

Sık

Nadir

Değişir

Prematürite

Sık

Değişir

Sık, özellikle doğum tartısı < 1000 gr ise

Organizmaların kökeni

Annenin genitalyası

Annenin genitalyası ya da çevre

Çevre / toplum

Klinik Prezentasyon

Multisistem

Multisistem ya da fokal

Multisistem ya da fokal

Mortalite oranı

10-20 %

5-10 %

< 5 %

 

Nozokomiyal Sepsis:  Genellikle yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yatan yüksek riskli bebeklerde ortaya çıkar. Etken sıklıkla ünitenin florasından edinilir.  En sık görülenler Stafilokoklar ( Stafilokokkus Epidermidis ), gram negatif çomaklar ( Psödomonas, Klebsiella, Serratia,  ve Proteus ) ve fungal organizmalardır.

Tablo 3. Geç başlangıçlı neonatal sepsis için risk faktörleri

GEÇ BAŞLANGIÇLI NEONATAL SEPSİS İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

Risk faktörü

Yorum

Prematürite / düşük doğum tartısı

Enfeksiyon riski gestasyonel yaş ve doğum tartısı ile ters orantılıdır

İntravasküler kateterler

Enfeksiyon ajanları için bir giriş kapısı oluştururlar; infeksiyon kateterli gün sayısı ile doğru orantılıdır.

Parenteral beslenme

İntralipid Koagülaz negatif stafilokok ve Malassezia furfur gibi lipofilik organizmaların üremesini kolaylaştırır. TPN, kateteri zorunlu kılar.

Enteral beslenme

Anne sütü riski azaltırken, formüla artırır

İntübasyon / ventilasyon

Patojenlerin kolonizasyonunu kolaylaştırır

İnvaziv işlemler

Deri ve mukoza bariyerlerini yıkarak organizmalara giriş kapısı sağlarlar. 

 

İlaçlar

Deksametazon ve H2-bloker kullanımı enfeksiyon riskini artırır. Uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, dirençli organizma ve / veya mantar enfeksiyonlarının gelişmesine sebep olabilir.

Hospitalizasyon

Yatış süresinin uzaması hastane patojenleriyle karşılaşma süresini artırır.

Kalabalık / personel azlığı

Enfeksiyon kontrol önlemlerinin (özellikle el yıkama ) alınmasını güçleştirdiğinden enfeksiyon riski artar.

 

KLİNİK BULGULAR

Sepsis tanısı kültür sonuçları çıkana kadar klinik olarak konur. Sepsisin klinik semptom ve bulguları nonspesifiktir. “İyi görünmeyen, emmeyen” bebekte sepsis düşünülmelidir. Respiratuvar distres sendromu, metabolik hastalıklar, hematolojik hastalıklar (anemi, polisitemi), merkezi sinir sistemi hastalıkları (hipoksi, kanama), kardiyak hastalıklar, endokrin hastalıklar (konjenital adrenal hiperplazi) ve diğer enfeksiyon hastalıkları (TORCH, Sy gibi) ayırıcı tanıya girer. Aşağıda bahsedilen semptomlar sepsisin bulgusu olabilir:

Isı regülasyonunda düzensizlik:  Hipo ya da hipertermi (bebeğin ısısını normal düzeyde tutmak için inkübatör ya da açık yatak ısısının artırılması gereksinimi).

Santral sinir sitemi: Letarji, koma, irritabilite, konvülsiyon.

Deri: periferik dolaşımın bozulması, siyanoz, kutis marmaratus, peteşi/ purpura ( özellikle umbilikus seviyesi altında ), sklerem, açıklanamayan sarılık.

Gastrointestinal sistem ve beslenme:  Beslenme intoleransı, kusma, ishal, batın distansiyonu, hepatosplenomegali.

Kardiyopulmoner:  Takipne, inlemeli solunum, burun kanadı solunumu, retraksiyonlar, doğumdan sonraki ilk 24 saatte gelişen apne ya da 1. haftadan sonra gelişen apne.

Metabolik:  hipo/ hiperglisemi , metabolik asidoz

GEREKLİ TETKİKLER

Sepsis araştırması: Sepsis düşünülen her hastadan  mutlaka kan kültürü ( en az 1-2 ml kan) alınmalıdır.  Özellikle geç sepsiste beyin omurilik sıvısı (kültür, gram yayması ve diğer biokimyasal tetkikler: hücre, glukoz, protein) da alınmalıdır. Solunum distresinin ön planda olduğu erken sepsisli bebeklerde lomber ponksiyon (LP) yapılmayabilir. Ancak kan kültüründe üreme saptandığında veya letarji, emmeme, hipo/hipertermi gibi semptomların varlığında LP yapılmalıdır. İdrar kültürü geç sepsiste mutlaka sonda veya supra pubik aspirasyon ile alınmalıdır. İlk 12 saatte entübe edilen bebeklerde endotrakeal aspirat kültürü de alınmalıdır. Akciğer grafisi solunum semptomları olmasa da sepsis araştırmasında yer almalıdır.

Bunun yanısıra her hastaya: Kan sayımı (lökosit ve trombosit sayısı), periferik yayma ( Total Nötrofil, Immatür/total nötrofil oranı, toksik granülasyon), mikrosedimentasyon, C-Reaktif Protein bakılmalıdır.(crp) Bu tetkiklerden iki veya daha fazlasında pozitif bulgu saptanması (anormal sonuç) sepsis açısından anlamlıdır. Ancak laboratuvar sonuçları normal olsa da, klinik olarak sepsis düşünülen hasta, aksi kanıtlanana ve kültür sonuçları çıkana kadar sepsis olarak kabul edilmeli ve tedavisine hemen başlanmalıdır. Hastanın klinik durumu ve fizik muayenesine göre metabolik durumunu (kan şekeri, elektrolitler, karaciğer, böbrek fonksiyonları, kan gazı, PT,PTT, D-dimer..) ortaya koyan tetkikler de yapılmalıdır. Sepsis tanısını koymada bazı skorlama sistemlerinden yararlanılabilir. Tablo 4’de bir örnek sunulmaktadır. Şeil 1, 2 ve 3’de semptomatik ve asemptomatik yenioğanda sepsise yaklaşım sunulmaktadır.

 

Tablo 4. Sepsis tarama stratejisinin parametreleri ve puanlama

                              Test

                                    Puan

Mutlak nötrofil sayısı

1 puan

Toplam WBC < 7500 ya da > 40 000/ mm3

1 puan

I:T nötrofil oranı ≥0.2

1 puan

I:T nötrofil oranı ≥0.4

2 puan

CRP + ( ≥1.0 mg/ dl )

1 puan

CRP ++ ( ≥5.0 mg/ dl )

2 puan

Puan ≥ 2 ise tarama pozitif.

Şekil 1’de semptomatik veya asemptomatik ancak risk faktörleri olan  bebekte sepsise yaklaşım sunulmaktadır.

TEDAVİ:

Erken sepsis: Penisilin türevi ( genellikle ampisilin ) ve bir aminoglikozid ( gentamisin ) tercih edilir.

Geç sepsisEvden gelen hastaya genellikle penisilin türevi ve aminoglikozid birlikte başlanır. Menenjit saptanırsa aminoglikozid yerine üçüncü jenerasyon sefalosporin tercih edilir. Omfalit varlığında tedavi stafilokokları kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.

Nozokomiyal sepsis: Hastanenin florası göz önünde bulundurulmalıdır. Genellikle stafilokokkal etkinliği olan vankomisin + aminoglikozid ya da 3. kuşak sefalosporinler tercih edilir. Ünitenin florasına, antibiyograma ve organizmanın direnç paternine göre İmipenem grubu antibiyotikler de kullanılabilir.

 

 




 

 

Sepsiste destek tedavisi:

IVIG: Profilaktik olarak kullanılmaz. Kanıtlanmış veya klinik sepsiste kullanılmına ilişkin metaanalizde sepsis şüphesi olan hastalarda mortalite daha düşük bulunurken, kültürle sepsis olduğu kanıtlanan olgularda fark bulunmamıştır. Sonuç olarak rutin kullanımı için kesin öneri getirebilecek çalışmalara halen ihtiyaç vardır. Ancak yine de mortalite üzerine olan olumlu etkisi nedeniyle, sepsis olduğu kuvvetle düşünülen olgularda (500-750mg/kg/tek doz) kullanımı önerilmektedir.

G-CSFProfilaktik kullanımı mortaliteyi ve sepsis insidansını değiştirmemiştir. Total nötrofil sayısı postnatal 12-24.saatlerde tepe değerine (7800-14500hücre/µL) ulaşır, daha sonra azalmaya başlar ve 72.saatte 1750 hücre/µL’de stabilize olur. Nötropeni için literatürde farklı değerler tanımlanmaktadır. Yenidoğan döneminde nötrofil sayısının 1000’in üzerinde olması enfeksiyon riskini azaltmaktadır. Metaanalizde G-SF kullanılan grupta mortalite azalmış bulunsa da, nonrandomize çalışmalar analiz dışında bırakıldığında istatistiksel anlamlılık ortadan kalkmıştır. Sepsise nötropeni eşlik ettiğinde (<1,7x10/L)kullanılan G-CSF’in 14.günde mortaliteyi azalttığı bildirlmiştir. Önerilen doz 5-10µg/kg/gün’dür (subkutan veya iv). Tedaviye 24-48 saatte cevap alınır.

Sepsiste önlemler ve korunma:

      Uygun antenatal ve postnatal izlem

      Temel yenidoğan sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi:

     Risk gruplarına influenza aşısı, RSV Ig,

     Annelerin aşılanması: tetanoz,Rubella gibi

     Anne sütü kullanımının yaygınlaştırılması

      Cinsel yolla geçen enfeksiyonların tedavisi ve korunma (Sy, HIV, chlamydia)

      Nozokomiyal enfeksiyonlarden korunma

     EL YIKAMA!

     Cihaz, mayi kontaminasyonunun engellenmesi

     Kısıtlı, akılcı antibiyotik kullanımı

      GBS’a bağlı erken sepsisten korunma (IAP) intrapartum antibiyotik profilaksisi ile sağlanabilir. Bu amaçla gebeler, “GEBELİĞİN 35-37.HAFTASINDA” rektovajinal kültür ile taranabilir veya risk durumarı göz nünde bulundurularak profilaksi uygulanabilir.

Anneye intrapartum antibiyotik tedavisi verilmesi gereken durumlar:

      Bir önceki kardeşte invaziv GBS hastalığı

      Pozitif GBS taraması

      Planlı C/S değil, doğum eylemi başlamamış veya memebran rüptürü yoksa

      GBS bakteriürisi

      Annenin GBS durumu bilinmiyor ve aşağıdakilerden biri mevcut ise,

      GY< 37 hafta

      EMR> 18 saat

      İntrapartum ateş (>38C)

Anneye intrapartum antibiyotik verilmesi gerekmeyen durumlar:

      Bir önceki gebelikte GBS pozitifliği (mevcut gebelikte pozitiflik yok veya önceki bebekte GBS’e bağlı invaziv hastalık olmamak koşuluyla)

      Planlı sezaryen (doğum eylemi ve EMR yok ise) ise GBS durumu göz önüne alınmaz.

      Gestasyonun geç döneminde alınan vajinal veya rektal tarama kültürü negatif ise(intrapartum risk faktörüne bakılmaksızın)

YENİDOĞAN SEPSİS SLAYTI İNDİRMEK İÇİN TIKLAYINIZ..


 
  Bugün 39 ziyaretçi (80 klik) kişi burdaydı!
English French German Italian Japanese Chinese Russian Spanish
 
 
=> Sen de ücretsiz bir internet sitesi kurmak ister misin? O zaman burayı tıkla! <=
Otomatik Backlink
Zirve100 Sayac
Zirve100 Site istatistikleri
Zirve100 Sayac
toplist sohbet odaları LYONESS.NET.TR LYONESS GÜMÜŞHANE EKİBİ LYONESs KOCAELİ EKİBİ LYONESS ORDU EKİBİ LYONESS AMASYA EKİBİ

LYONESS BAYBURT EKİBİ LYONESS SAMSUN EKİBİ LYONESS GÜMÜŞHANE EKİBİ LYONESs EKİBİ Risksiz kazançlar LYONESS FORUM LYONESS TÜRKİYE turkiyelyoness lyonesscashbackkart LYONESSONLİNE KAYIT LYONESS LYONESs DİYALOG aLIŞVERİŞTE İNDİRİM LYONESS KOCAELİ

Çağlar network

yenidoğan yoğun bakım Çağlar network alış verişin yeni nesli yenidoganyogunbakim.tr.gg